בקשה להקצאת מקום חנייה בלעדי לנכה

כל השדות המסומנים ב- * הינם שדות חובה.

פרטי המבקש:

כתובת להקצאת החנייה:​

הנני מצהיר כי:

2.   אין ברשותי במקום המבוקש להקצאת החנייה מקום חניה פרטי המוצמד לדירתי או  מקום חנייה השייך לי. אני מצרף לבקשתי נסח טאבו ותשריט הצמדות של הבנין בו נמצאת דירתי לשם אימות הצהרתי / אני מצרף תצהיר מאושר כחוק על ידי עורך דין המאמת את הצהרתי כי אין ברשותי  חנייה פרטית כאמור.
3.   ידוע לי, כי אם יועמד לרשותי מקום חנייה הוא אמור לשרת אך ורק את כלי הרכב המצוין בתמרור. 
4.   ידוע לי, שמחובתי להציג את תג הנכה כאשר הרכב חונה בחניית הנכים שהוקצתה לי.
5.   ידוע לי, כי זכאותי להקצאת מקום חנייה תיבדק ע"י עיריית חיפה מעת לעת על פי שיקול דעתה, וכי אם לא אעמוד בתנאים הנדרשים יבוטל מקום החנייה.
6.   הנני מתחייב/ת להודיע לעיריית חיפה על כל שינוי בפרטים (החלפת רכב או שינוי מגורים) תוך 30 יום מיום השינוי ואם לא אעשה כן רשאית העירייה לבטל את זכאותי.
7.   אם לא אזדקק למקום החנייה, אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מייד לעיריית חיפה.
8.   אני מאשר כי  הסדרת  חנייה הנכה  לרכבי על פי התשריט המצורף  נעשתה בתיאום עימי, וכי כל שינוי שאבקש ביחס למיקום החנייה וסימונה יהיה כרוך בתשלום העלות לעיריית חיפה בהתאם לחשבון שיוגש לי על ידי המחלקה לשיפור דרכים בעיריית חיפה.
9.   הריני מצהיר/ה כי כל הפרטים בתצהיר נכונים, וידוע לי כי מידע לא נכון יגרום לביטול הקצאת מקום החנייה.

האמור בלשון זכר, אף לשון נקבה במשמע וכן להפך.